„Die Entwicklung zukünftiger Gesundheitssysteme muss von der Vision einer allgemeinwohlorientierten Wirtschaft innerhalb der planetaren Grenzen geleitet sein, die auf internationaler Solidarität und sozialer Gerechtigkeit beruht.“

Remco van de Pas

Wie in den meisten europäischen Ländern ist das deutsche Gesundheitssystem Teil eines Wirtschaftssystems, dem es intrinsisch an gesundheitlicher, ökologischer und sozialer Nachhaltigkeit mangelt. Der deutsche Gesundheitssektor ist für 5,2 % der nationalen Treibhausgasemissionen verantwortlich.¹ 2011 mussten 51 von 1.000 Patient:innen mit Diabetes ins Krankenhaus eingeliefert werden. Damit hat Deutschland eine der höchsten Aufnahmeraten im europäischen Vergleich, bei einer Erkrankung, die durch ambulante Präventionsmaßnahmen leicht zu vermeiden wäre.² Seit dem Jahr 2013 ist der Anteil ausländischer Pflegekräfte von 5,8 % auf 11 % gestiegen, was als eine Form des Braindrains aus dem globalen Süden angesehen werden kann.³ In diesem Impuls zeigt Dr. Remco van de Pas, wie diese Beispiele miteinander zusammenhängen.

Das Durchschnittsalter der deutschen Bevölkerung wächst stetig, Mehrfacherkrankungen und spezifische Gesundheitsbedarfe werden dadurch immer wahrscheinlicher und es ist zukünftig mit einem sprunghaften Anstieg der Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen zu rechnen. Diese Herausforderungen werden durch ein Gesundheitssystem verstärkt, das einerseits historisch von den Grundsätzen der Solidarität und Subsidiarität geprägt ist, andererseits aber auch von wirtschaftlichen Interessen und expansivem Wachstum getrieben wird. Solch ein System führt zwangsläufig zu negativen Begleiterscheinungen wie Umweltverschmutzung, ungleichem Zugang zu Versorgung, schlechter Versorgungsqualität und Überkonsum medizinischer Leistungen. Was aktuell jedoch zu wenig in den Blick genommen wird: All diese Begleiterscheinungen könnten zu einem gewissen Grad vermieden werden.

Die nicht nachhaltige Ökonomie des deutschen Gesundheitssystems

Das deutsche Gesundheitssystem wird über ein soziales Krankenversicherungssystem finanziert und gilt als eines der ältesten und solidesten Gesundheitsfinanzierungsmodelle der Welt. Die Beitragszahlungen, steuerlichen Transfers und Funktionsweisen basieren auf einer expansiven Wirtschaftslogik. Das heißt: Je mehr Beschäftigte, desto höhere Einnahmen in Form von Krankenkassenbeiträgen. Ein Beispiel dieser Ökonomisierung ist der strategische Einkauf von Krankenhausleistungen und die Einführung des Fallpauschalensystems vor etwa 20 Jahren.⁴ Die Robustheit dieses Gesundheitsfinanzierungsmodells ist gleichzeitig auch seine Achillesferse. Das System funktioniert und hat sogar kurzfristige Vorteile, solange es Wirtschaftswachstum gibt (gemessen als Anstieg des Bruttoinlandsprodukts [BIP]) und die Gesamtbeschäftigungsquote hoch ist. In Zeiten einer Rezession, sozialpolitischer Instabilität oder gesundheitlicher Krisen (z. B. während der Covid-19-Pandemie) müssen große Mengen öffentlicher Gelder in Form von Rettungsschirmen bereitgestellt werden, um das System aufrechtzuerhalten. Die Reaktion auf die Covid-19-Pandemie zeigt, dass dies in einem wohlhabenden Land wie Deutschland möglich ist. Dennoch sollten solche Systemschocks nicht zu einem Dauerzustand werden (wie es bspw. durch die Auswirkungen des Klimawandels zu erwarten ist), da dies die wirtschaftliche Basis der Gesundheitsfinanzierung gefährdet.

Die wirtschaftlichen Anreize im Gesundheitssystem, durch die private Investitionen, medizinisches Unternehmertum und Expansion belohnt werden, ziehen negative Folgen nach sich. Hierzu zählt der Fokus auf medizinische Behandlungen, noch verstärkt durch Überdiagnostik, während gute Gesundheits- und Sozialpolitik für Prävention und Gesundheitsförderung vernachlässigt wird. Es besteht eine Tendenz zur Medikalisierung von Gesundheitszuständen, wodurch weniger öffentliche Mittel für die Kernaufgaben des öffentlichen Gesundheitswesens bereitstehen – für Prävention und Gesundheitsförderung.⁵
Aufgrund dieser Unterfinanzierung aus öffentlichen Finanzmitteln sind kompetentes Personal und die grundlegende Infrastruktur im Gesundheitssystem mit der Zeit immer weniger in der Lage, qualitativ hochwertige Primärversorgung, Gesundheitsschutz und die Förderung von Gesundheit und Allgemeinwohl zu gewährleisten.⁶ Dieses Phänomen kann als „unwirtschaftliches Wachstum“ bezeichnet werden. Es liegt dann vor, wenn Produktionssteigerungen auf Kosten von Ressourcen und Allgemeinwohl gehen, die mehr wert sind als die produzierten Güter.⁷ In der Gesundheitsversorgung wird dies anhand der Ausweitung des Gesundheitssystems deutlich. Sie verursacht so hohe soziale und ökologische Kosten, dass sie den gewonnenen Zusatznutzen übersteigen.⁸ Auf globaler Ebene weisen wissenschaftliche Erkenntnisse darauf hin, dass dieses unwirtschaftliche Wachstum bei einem Ausbau des Gesundheitswesens in dreifacher Hinsicht problematisch ist:

1. Das Ausmaß vermeidbarer iatrogener Schäden, die durch die moderne Gesundheitsversorgung entstehen, ist beträchtlich und gefährdet die Patient:innensicherheit. Schätzungen aus 14 Ländern mit hohen Einkommen zeigen, dass zwischen 2,9 %und 16,6 % aller Krankenhauseinweisungen mit Komplikationen einhergehen.⁸
   
2. Es gibt immer mehr Hinweise auf eine Überversorgung im Gesundheitswesen. Studien deuten darauf hin, dass etwa 10–30 % aller Gesundheitsleistungen in Ländern mit mittlerem und hohem Einkommen als Überversorgung gelten könnten. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus Überbehandlungen, Überdiagnosen, minderwertiger Versorgung und Pharmakologisierung.⁸
   
3. Die Umweltauswirkungen des unwirtschaftlichen Wachstums der Gesundheitssysteme sind beträchtlich. Weltweit entfallen bis zu 4–6 % der Treibhausgasemissionen auf das Gesundheitssystem und auf die damit verbundene Produktion und den Verbrauch von medizinischen Produkten⁸. Darüber hinaus werden Rückstände von Arzneimitteln (z.B. Antibiotika), andere giftige Abfallprodukte und Kunststoffe in die Umwelt freigesetzt. Hieraus könnte ein Teufelskreis entstehen, bei dem vermeidbare Gesundheitsschäden zu einer „irrtümlichen Nachfrage“ nach Gesundheitsfürsorge führen, wobei unnötige und qualitativ minderwertige Pflege zu einem weiteren Gesundheitsrisiko für die Patient:innen wird.

Führen mehr Gesundheitsausgaben zu mehr Gesundheit?

Die Wachstums- und Expansionstendenzen des Gesundheitssystems zeigen sich in den Zahlen der Gesundheitsausgaben der letzten Jahre. 2018 gab Deutschland rund 390,6 Mrd.€ für Gesundheit aus, was 11,7 % des BIP entspricht.⁹ Durch die hohen Ausgaben während der Covid-19-Pandemie und angesichts des allgemeinen Wirtschaftsabschwungs stieg der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in den OECD-Ländern von 8,8 % im Jahr 2019 auf 9,7 % im Jahr 2020.10 Deutschland gehört damit in Europa zu den Ländern mit den höchsten Gesundheitsausgaben (Abbildung 1). Der prozentuale Anstieg der Gesundheitsausgaben war in den letzten 20 Jahren (wie in den meisten westeuropäischen Ländern) höher als das Wachstum des BIP.⁹ Das wirft die Frage auf, ob die steigenden Ausgaben mit besseren Gesundheitsergebnissen einhergegangen sind. Die Antwort fällt weitestgehend negativ aus, wie mehrere Public Health Indikatoren zeigen. So ist keine Verbesserung in Hinblick auf vermeidbare Krankenhauseinweisungen oder vermeidbare Sterblichkeit – vorzeitige Todesfälle, die bei rechtzeitiger und wirksamer Gesundheitsversorgung nicht auftreten sollten – zu erkennen.⁹

Wirtschaftswachstum erfolgt üblicherweise durch eine Steigerung des BIP, also im Wesentlichen durch ein Maß für die Produktion und den Verbrauch von Gütern und Dienstleistungen in einem bestimmten Land.¹¹ Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind BIP-Indikatoren zwar ein weit verbreitetes, aber ungeeignetes Mittel um Ergebnisse in Bezug auf Gesundheit und Allgemeinwohl zu beurteilen.¹¹ Es ist auch ein ungeeignetes Messinstrument, um wirtschaftliche Aktivitäten zu erfassen, da es die verursachten Kosten für Umwelt, Gesellschaft und Gesundheit (auch bekannt als wirtschaftliche Externalitäten) weitestgehend nicht einbezieht. Zudem werden immaterielle Werte, wie beispielsweise die Zufriedenheit am Arbeitsplatz, trotz ihrer Relevanz nicht berücksichtigt.¹¹ Um diesem Trend entgegenzuwirken, ist eine gesellschaftliche Debatte zu folgenden Fragen notwendig:

1. Wie können Gesundheit und Allgemeinwohl gefördert werden, ohne die ökologischen Belastungsgrenzen der Erde zu überschreiten?
2. Welche Form von medizinischer Versorgung, öffentlichen Gesundheitssystemen, Sozial- und Pflegedienstleistungen sollten priorisiert und welche Dienstleistungen eingestellt werden?

Diese Fragen beinhalten auch Überlegungen zu den gesetzlichen Grundlagen des deutschen Sozialversicherungssystems, wie Zugang, Qualität und Finanzierung.¹² Sie sollen zu weiteren Diskussionen anregen, wie ein klimaneutrales und schockresistentes Gesundheitssystem innerhalb einer Kreislaufwirtschaft, wie beispielsweise der „Donut-Ökonomie“, aussehen könnte.

Bei Postwachstums-Strategien, die auf dem Konzept der „Donut-Ökonomie“ oder der Degrowth-Bewegung beruhen, geht es nicht um die Verringerung des BIP als Selbstzweck, sondern vielmehr um die Notwendigkeit, den Energie- und Materialverbrauch zu verringern.¹³ Auch wenn eine Reduktion des Konsums wahrscheinlich zu einem Rückgang des BIP führt, befassen sich Postwachstums-Strategien auch mit der Umstrukturierung von Gesellschaften, um den Lebensunterhalt der Menschen trotz eines Rückgangs der gesamtwirtschaftlichen Aktivität auf demokratische Weise zu sichern.¹³ Hickels, einer der führenden Ökonomen der Postwachstums-Bewegung, stellt klar, dass „Wachstum“ im Diskurs zu einer Art Propagandabegriff geworden ist, da er nach etwas Natürlichem und Positivem klingt. Tatsächlich ist Wirtschaftswachstum aber historisch gesehen vor allem ein Prozess der Akkumulation durch Eliten, der Kommodifizierung von Gemeingütern und des Aneignens menschlicher Arbeit und natürlicher Ressourcen – ein Vorgang, der häufig koloniale Charakterzüge trägt.¹⁴ Dieser Prozess, der in der Regel zerstörerisch für menschliche Gemeinschaften und Natur ist, wird mit dem Begriff „Wachstum“ beschönigt. Die Degrowth-Bewegung fordert daher die Umkehrung dieser Vorgänge, die dem Wachstum zugrunde liegen: Deakkumulation, Dekommodifizierung und Dekolonisierung.¹⁴

Wenn die Gesundheit von Menschen und Umwelt heute und in Zukunft geschützt werden soll, können wir es uns nicht leisten, weiterhin auf ein extraktives Wirtschaftsmodell zu setzen. Denn genau dieses Modell hat Gesellschaften überhaupt erst in die global verflochtenen sozialen und ökologischen Krisen geführt. Wenn wir uns auf die Ziele von Planetarer Gesundheit zubewegen wollen, brauchen wir einen radikal anderen Ansatz für die Organisation unserer Volkswirtschaften und Gesellschaften, einschließlich ihrer Gesundheitssysteme. Im Wesentlichen bedeutet dies, den Energie- und Ressourcenverbrauch in Ländern mit hohem Einkommen zu reduzieren und gleichzeitig zu einer Wirtschaft überzugehen, die auf die Befriedigung menschlicher Bedürfnisse abzielt. Es bedeutet auch, dass wir gemeinsam Verantwortung für die Grundbedürfnisse übernehmen, die in Ländern mit niedrigeren Einkommen nicht erfüllt werden. Dies ist zwingend notwendig, um den Forderungen nach einer sogenannten „Just Transition“ nachzukommen, einer Form der internationalen Solidarität. Es erfordert einen grundlegenden Wandel in Politik und Wirtschaft, um strukturelle und institutionelle Abhängigkeiten vom Wirtschaftswachstum zu beseitigen.

Um Konsum und Produktion ausreichend herunterzufahren, werden aus der Postwachstums-Bewegung folgende konkrete politische Veränderungen vorgeschlagen: strenge Kohlenstoffsteuern, Umverteilung von Vermögen und Einkommen durch nationale und internationale Besteuerung, Regelungen für Höchst- und Mindesteinkommen, eine Garantie für ein bedingungsloses Grundeinkommen und eine universelle Grundversorgung.^15,16,17 Diese Maßnahmen hätten wahrscheinlich auch einen erheblichen Zusatznutzen für die Gesundheit.

Box 1. Schlüsselkonzepte

Strategische Perspektiven für die Transformation im Gesundheitssystem

Eine Transformation des Gesundheitssystems setzt voraus, dass wir mit einer werteorientierten Zukunftsperspektive fragen: Welche Art von Gesundheitssystem benötigen wir in 25 Jahren, wenn wir die ökologischen Grenzen einhalten und die soziale Grundversorgung aufrechterhalten wollen? Welche Entwicklungen wirken sich wahrscheinlich auf die Dynamiken des Gesundheitssystems und dessen Komponenten aus? Solch eine missionsorientierte Perspektive hilft uns, eine Vision dafür zu entwickeln, wie ein Gesundheitssystem transformiert werden kann. Von dieser Vision aus können Handlungsmöglichkeiten für die Gegenwart abgeleitet werden. Zudem können hierüber die Prozesse, Akteur:innen und politische Entscheidungen identifiziert werden, die für die Verwirklichung einer solchen transformativen Vision nötig wären. Als Grundlage dafür hat das „Konzeptwerk Neue Ökonomie“ folgende Grundwerte und Prinzipien der Postwachstums-Bewegung identifiziert. Sie zeigen wie eine Gesellschaft, einschließlich ihres Gesundheitssystems und ihrer Wirtschaft, im Jahr 2048 funktionieren könnte: durch Bedürfnisorientierung, Demokratie, Gestaltbarkeit, Selbstbestimmung und Freiheit, Sicherheit, Solidarität, Vielfalt und Vorsorge.²⁰

Unabhängig von einer Vision für das deutsche Gesundheitssystem im Jahr 2048, ist es wahrscheinlich, dass in Zukunft folgende Entwicklungen und Trends eintreten werden²¹:

1. Höchstwahrscheinlich werden weniger materielle Ressourcen und Energie für medizinische Verfahren, Technologien, Pharmazeutika und Infrastruktur zur Verfügung stehen.
2. Wegen begrenzter Ressourcen ist es wahrscheinlich, dass gesellschaftliche und technische Komplexität insgesamt abnimmt. Dies könnte dazu führen, dass auch die Gesundheitssysteme an Komplexität verlieren. Z.B. könnte es zu einem Trend weg von großen Krankenhauseinrichtungen hin zu einer Organisationsform von kleineren und stärker miteinander vernetzten Gesundheitszentren für Primärversorgung kommen.
3. Eine Rückkehr zu einer stärker ortsgebundenen Lebensweise, da Transportkosten steigen und die lokale Produktion zunimmt.
4. Abhängig von Standort und Kontext wird es weniger Möglichkeiten für die Ausweitung der Gesundheitsversorgung geben.

Solche Entwicklungen werfen viele Fragen darüber auf, wie das momentane Gesundheitssystem finanziert und in ein dynamisches Modell mit robusten Komponenten überführt werden kann. In ein Modell, in dem integrierte Grundversorgung und genügend Personal zu Verfügung steht, das gleichzeitig auf die medizinischen, sozialen und pflegerischen Bedürfnisse eingeht.²² Diese weniger komplexe Versorgung, die vor allem in ambulanten Settings stattfindet, könnte zu geringeren Umweltbelastungen führen und den Gesundheitssektor in die Lage versetzen, das Ziel der Klimaneutralität schneller zu erreichen. Die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung hat sich kürzlich, mit Blick auf den Personalmangel und die knappen finanziellen Spielräume, für gesetzliche Rahmenbedingungen ausgesprochen, die es ermöglichen sollen, mehr stationäre Behandlungen durch ambulante Leistungen in Tageskliniken zu ersetzen.²³ Solche Forderungen sind gleichzeitig auch ein erster Schritt hin zu einem weniger ressourcenintensiven Gesundheitssystem. Darüber hinaus sollte neben der kurativen und biomedizinischen Ausrichtung des Gesundheitssystems anteilig Raum für andere Formen der Gesundheitsversorgung geschaffen werden. Zudem müssen Anreizsysteme für Investitionen in Gesundheitsförderung, Umweltschutz, nachhaltige Ernährung, Sozialfürsorge und gute Arbeitsbedingungen sowie in Rehabilitations- und Gesundheitsförderungsprogramme nach chronischer Erkrankung (wie z.B. Long-Covid) entwickelt werden.

Box 2. Erläuterungen gängiger Wirtschaftsmodelle zur Entkopplung von Wirtschaftswachstum und Umweltbelastung²¹

Der Weg in die Zukunft führt nicht nur über die Umgestaltung des formalen Gesundheitssystems. Bei dem Versuch Volkswirtschaften und Gesellschaften auf Grundlage von gegenseitiger Fürsorge, Allgemeinwohl und Gleichberechtigung zu errichten, kann die Postwachstums-Bewegung viel von feministischen Überlegungen rund um das Konzept der Care-Arbeit, im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtungsweise der gegenseitigen Fürsorge, lernen. Dieses Konzept bezieht sich auf die individuelle und gemeinschaftliche Fähigkeit, Bedingungen zu schaffen, die es der großen Mehrheit der Menschen zusammen mit allen anderen Lebewesen ermöglicht, sich im Einklang mit dem Planeten zu entfalten.²⁴ Durch den Fokus auf Care-Arbeit kann sich die Postwachstums-Idee von einem „negativen“ Programm der Reduktion und des Verzichts auf Produktion und Konsum, in ein Transformationsprojekt entwickeln, das lebensbejahend ist und das Allgemeinwohl von Mensch und Umwelt in den Vordergrund stellt.²⁵

Solch eine Postwachstums-Transformation erfordert zunächst eine Verbreitung und Stärkung von Initiativen, die bereits innerhalb einer wachstumsorientierten Gesellschaft bestehen. Hier ist insbesondere das Beispiel der sogenannten „Commons“ hervorzuheben. Commons bedeutet, dass sich eine Gemeinschaft zusammen um eine gemeinsame Ressource oder ein gemeinsames Gut kümmert, ohne das marktwirtschaftliche oder staatliche Akteur:innen einen bedeutenden Einfluss haben. In Commons engagieren sich Bürger:innen und haben selbst die Kontrolle über die Verwaltung von Ressourcen oder Bereiche wie Energie, Nahrung, Wohnraum, oder auch Gesundheitsversorgung, Internet und Wissen. Diese Art der Selbstorganisation, die sich auf Fürsorge konzentriert, kann als „Care Commons“ bezeichnet werden. Die Neuausrichtung unserer Wirtschaft auf Tätigkeiten der gegenseitigen Fürsorge bedeutet zugleich eine Abkehr von Handlungsweisen die primär auf monetäre Transaktionen ausgerichtet sind. Ein System, das die Bürger:innen dazu anregt, sich für den Erhalt des Wohlstands in ihrer lokalen Gemeinschaft verantwortlich zu fühlen, unterscheidet sich grundlegend von einem System, das Individualität und materielle Produktivität fördert. Somit sind Tätigkeiten im Rahmen von Care Commons Vorboten einer sozial-ökologischen Transformation, die uns über die Wachstumsgesellschaft hinausführt.²⁵

Box 3. Beispiele für Postwachstums- Gesundheitsdienste und -Pflegeeinrichtungen

Politische und wirtschaftliche Entscheidungen, die von einer Vision der Planetaren Gesundheit geprägt sind, sollten somit darauf ausgerichtet sein, die Care-Arbeit in den Mittelpunkt zu stellen. Das bedeutet, dass der Lebensunterhalt der Menschen von Lohnarbeit entkoppelt wird, insbesondere dort wo sich ihr ausbeuterischer Charakter zeigt. Realisiert werden könnte dies beispielsweise durch eine verkürzte Arbeitswoche oder ein sogenanntes Fürsorgeeinkommen. Das wäre insbesondere für das deutsche Gesundheitssystem wichtig, da dessen Finanzierung stark von Beschäftigung abhängt. Außerdem muss, wenn der Gesundheitssektor diesen Wandel vorantreiben soll, die Aus- und Weiterbildung von Medizin- und Gesundheitsberufen neu ausgerichtet werden und sich mit den ökologischen, sozialen und politischen Einflussfaktoren auf Gesundheit befassen.

Dies ist der erste Teil einer Reihe von Impulsen, die neue Themen vorstellen und sich der Frage widmen, wie Politik gestaltet werden kann, damit das Gesundheitssystem innerhalb planetarer Grenzen bleibt. Sie sollen als Denkanstöße dienen, die zum Nachdenken und Reflektieren anregen.

Literatur

1. Deutsche Allianz Klimawandel und Gesundheit (2021). Klimaneutraler Gesundheitssektor.
   https://www.klimawandel-gesundheit.de/klimaneutralitaet/
2. Organisation for Economic Co-operation and Development (2017). Tackling wasteful spending on Health.
   https://www.oecd.org/health/tackling-wasteful-spending-on-health-9789264266414-en.htm
3. Guldemann, H. (2022). Germany Country report on health worker migration and mobility. Pillars of Health.
   https://pillars-of-health.eu/resource/country-report-on-health-worker-migration-and-mobility-in-germany/
4. Dieterich, A. et al. (Eds.). (2019). Geld im Krankenhaus: eine kritische Bestandsaufnahme des DRG-Systems. Springer-Verlag.
5. World Health Organization (2021). 21st century health challenges: can the essential public health functions make a difference? Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://apps.who.int/iris/handle/10665/351510
6. Bobsin, R. (2021). Private Equity im Bereich der Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen in Deutschland. Grundlagen, Entwicklungen und Kontroversen. Offizin-Verlag. https://www.offizin-verlag.de/Rainer-Bobsin-Private-Equity-im-Bereich-der-Gesundheits–und-Pflegeeinrichtungen-in-Deutschland
7. Daly, H. E. (2014). From uneconomic growth to a steady-state economy. Edward Elgar Publishing.
8. Hensher, M. et al. (2020). Health care, overconsumption and uneconomic growth: A conceptual framework. Social Science & Medicine, 266, 113420. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2020.113420
9. M. Spranger et al. (2020). Germany: Health system review. European Observatory on Health Systems and Policies.
   https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/341674/HiT-22-6-2020-eng.pdf
10. Organisation for Economic Co-operation and Development (2022). OECD Health Statistics 2022.
    https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm
11. The WHO Council on the Economics of Health for all (2022). Valuing Health for All: Rethinking and building a whole- of-society approach. Council Brief No.3.
    https://www.who.int/publications/m/item/valuing-health-for-all-rethinking-and-building-a-whole-of-society-approach—the-who-council-on-the-economics-of-health-for-all—council-brief-no.-3
12. Sozialgesetzbuch (SGB V) Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (1990). § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot.
    https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/12.html
13. Kallis, G. (2018). Degrowth. Agenda Publishing.
14. Hickel, J. (2021). What does degrowth mean? A few points of clarification. Globalizations, 18 (7), 1105–1111.
    https://doi.org/10.1080/14747731.2020.1812222
15. Jackson, T. (2009). Prosperity without growth? The transition to a sustainable economy. Sustainable Development Commission.
    https://research-repository.st-andrews.ac.uk/bitstream/handle/10023/2163/sdc-2009-pwg.pdf?seq
16. Kallis, G. (2011). In defence of degrowth. Ecological economics, 70 (5), 873–880.
    https://doi.org/10.1016/j.ecolecon.2010.12.007
17. Hickel, J. (2020). Less is more: How degrowth will save the world. Random House.
18. German Advisory Council on Global Change (WBGU) (2021). Planetary Health: What we need to talk about. https://www.wbgu.de/fileadmin/user_upload/wbgu/publikationen/factsheets/fs10_2021/wbgu_ip_2021_planetaryhealth.pdf
19. Raworth, K. (2017). Doughnut economics: seven ways to think like a 21st-century economist. Chelsea Green Publishing.
20. Konzeptwerk Neue Okonomie (2020). Zukunft für alle. Eine Vision für das Jahr 2048. Oekom Verlag.
    https://www.oekom.de/buch/zukunft-fuer-alle-9783962382575
21. Hensher, M., & Zywert, K. (2020). Can healthcare adapt to a world of tightening ecological constraints? Challenges on the road to a post-growth future. BMJ, 371:m4168. https://doi.org/10.1136/bmj.m4168
22. Gruhl, M. (2021). Voraussetzungen und Möglichkeiten der Implementierung und Ausgestaltung von Primärversorgungszentren im deutschen Gesundheitswesen. Robert Bosch Stiftung.
    https://www.bosch-stiftung.de/de/publikation/voraussetzungen-und-moeglichkeiten-der-implementierung-und-ausgestaltung-von 
23. Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (2022). Zweite Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung: Tagesbehandlung im Krankenhaus zur kurzfristigen Entlastung der Krankenhäuser und des Gesundheitswesens. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Krankenhausreform/BMG_REGKOM_Bericht_II_2022.pdf
24. Bloemen, S., Van Woerden, W. (2022). Manifesto for a caring economy. Commons Network Foundation.
    https://www.commonsnetwork.org/wp-content/uploads/2022/06/Commons-Network-Manifesto-for-a-Caring-Economy-2022.pdf
25. Van Woerden, W. et al. (2021). Living well on a finite planet. Building a caring world beyond growth. Commons Network Foundation.
    https://www.commonsnetwork.org/2021/11/19/new-report-out-now-building-a-caring-world-beyond-growth/
26. Poliklinik Syndicat (2022).
    https://www.poliklinik-syndikat.org/
27. Zechner, M. (2021). Commoning care & collective power: Childcare commons and the micropolitics of municipalism in Barcelona. Transversal Texts. https://transversal.at/books/commoningcare
28. German Advisory Council on Global Change (WBGU) (2011). World in Transition – A Social Contract for Sustainability. https://www.wbgu.de/fileadmin/user_upload/wbgu/publikationen/hauptgutachten/hg2011/pdf/wbgu_jg2011_en.pdf
29. Meadows, D. H., Randers, J., & Behrens III, W. W. (1972). The limits to growth: a report to the club of Rome. Universe Books.
    http://www.donellameadows.org/wp-content/userfiles/Limits-to-Growth-digital-scan-version.pdf
30. Roy, A. (2014). Capitalism: A ghost story. Haymarket Books.