_{^a Cent­re for Pla­ne­ta­ry Health Poli­cy, Ber­lin
^b Buce­ri­us Law School, Ham­burg}

Der Koali­ti­ons­ver­trag der Regie­rungs­par­tei­en von 2021 „Mehr Fort­schritt wagen“ sieht in Reak­ti­on auf die Erfah­run­gen des COVID-19-Pan­de­mie-Manage­ments in Deutsch­land unter ande­rem vor, ein neu­es „Bun­des­in­sti­tut für Öffent­li­che Gesund­heit“ ein­zu­rich­ten. Die­ses soll für Kom­mu­ni­ka­ti­on und gesund­heit­li­che Auf­klä­rung, für soge­nann­te Public-Health-Akti­vi­tä­ten sowie die Ver­net­zung des Öffent­li­chen Gesund­heits­diens­tes (ÖGD) zustän­dig sein. Das Cent­re for Pla­ne­ta­ry Health Poli­cy arbei­tet gemein­sam mit der Buce­ri­us Law School zu Fra­gen der poli­ti­schen Steue­rung für den gesell­schaft­li­chen Wan­del hin zu pla­ne­ta­rer Gesund­heit. Ein Schwer­punkt liegt hier­bei auf Public Health und dem Öffent­li­chen Gesund­heits­dienst. Im fol­gen­den Kom­men­tar betrach­ten Katha­ri­na Wab­nitz, Max G. Hügel und Mai­ke Voss den Vor­schlag eines „Bun­des­in­sti­tuts“ hin­sicht­lich des­sen trans­for­ma­ti­ven Poten­zi­als und ord­nen den zugrun­de­lie­gen­den Ent­schei­dungs­fin­dungs­pro­zess für eine sol­che Neu­aus­rich­tung ein.

Reak­tio­nen aus Wis­sen­schaft und Pra­xis

In ver­schie­de­nen Stel­lung­nah­men haben sich unter­schied­li­che Akteur:innen zu dem Vor­schlag ein neu­es Bun­des­in­sti­tut ein­zu­rich­ten, posi­tio­niert. Vertreter:innen des „Kom­pe­tenz­netz Public Health COVID-19“ beschrei­ben die durch die Pan­de­mie ver­stärk­ten Pro­ble­me des öffent­li­chen Gesund­heits­sys­tems in Deutsch­land und sehen in einem „star­ken Insti­tut für öffent­li­che Gesund­heit […] das Poten­zi­al, für aktu­el­le und zukünf­ti­ge Pro­ble­me geeig­ne­te Lösun­gen zu ent­wi­ckeln und zu kom­mu­ni­zie­ren und damit die Gesund­heit der Bevöl­ke­rung in Deutsch­land zu schüt­zen und zu för­dern“ (Kom­pe­tenz­netz COVID-19, 2021). Wäh­rend sich die Deut­sche Gesell­schaft für Sozi­al­päd­ia­trie und Jugend­me­di­zin ins­be­son­de­re für die Beach­tung der Bedürf­nis­se ihrer eige­nen Ziel­grup­pe in der Aus­ge­stal­tung eines Bun­des­in­sti­tuts stark macht (Deut­sche Gesell­schaft für Sozi­al­päd­ia­trie und Jugend­me­di­zin e.V., 2022), leg­ten ande­re, wie die Bun­des­ver­bän­de der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen und der Bun­des­ver­band Mana­ged Care (BMC), kon­kre­te Vor­schlä­ge für die Auf­ga­ben­be­rei­che und insti­tu­tio­nel­le Aus­ge­stal­tung eines sol­chen Bun­des­in­sti­tuts vor (Bun­des­ver­band Mana­ged Care e.V., 2022; Bun­des­ver­bän­de der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen, 2022). Dem BMC zufol­ge soll­te es kei­ne Behör­de im Sin­ne eines reak­ti­vier­ten Bun­des­ge­sund­heits­am­tes wer­den, son­dern eher die Struk­tur eines poli­tik­na­hen Think Tanks erhal­ten, um ins­be­son­de­re eine koor­di­nie­ren­de und bera­ten­de Funk­ti­on ein­neh­men zu kön­nen. Das Gesun­de-Städ­te-Netz­werk (GSN) betont die zen­tra­le Rol­le von res­sort­über­grei­fen­dem Han­deln eines Bun­des­in­sti­tuts im Sin­ne des Health-in-all-poli­ci­es- Ansat­zes (Gesun­de Städ­te-Netz­werk, 2022).

All die­sen Stel­lung­nah­men gemein ist, dass der Ansatz einer insti­tu­tio­nel­len Neu­aus­rich­tung auf Bun­des­ebe­ne grund­sätz­lich begrüßt wird. Es ist also davon aus­zu­ge­hen, dass einem neu­en Bun­des­in­sti­tut zunächst Legi­ti­mi­tät aus Fach­krei­sen zuge­spro­chen wür­de. Zuletzt haben Vertreter:innen des Zukunfts­fo­rums Public Health jedoch ange­merkt, dass unklar ist, „wel­che Her­aus­for­de­run­gen von einer sol­chen Insti­tu­ti­on spe­zi­fisch gelöst wer­den kön­nen und wel­che kon­kre­te orga­ni­sa­to­ri­sche Struk­tur [vor dem Hin­ter­grund des plu­ra­lis­tisch auf­ge­stell­ten deut­schen Public Health-Sys­tems] ange­mes­sen ist“ (Zukunfts­fo­rum Public Health, 2022).

Poli­ti­sches Steue­rungs­po­ten­zi­al eines “Bun­des­in­sti­tuts” im för­de­ra­len Sys­tem

In und nach Gesund­heits­kri­sen sind poli­ti­sche Akteur:innen ange­wie­sen, Wei­chen­stel­lun­gen vor­zu­neh­men, um ers­tens die Gesund­heit der Bevöl­ke­rung effek­tiv zu schüt­zen, zwei­tens aus der Kri­se zu ler­nen, um zukünf­tig bes­ser auf Gesund­heits­kri­sen vor­be­rei­tet zu sein, und drit­tens, um poli­ti­sche Hand­lungs­fä­hig­keit zu demons­trie­ren. Die Public Health-Akteur:innen in Deutsch­land haben jedoch vor der Bun­des­tags­wahl 2021 kein sol­ches Bun­des­in­sti­tut gefor­dert, sodass offen­bleibt, wel­che Pro­ble­me ein neu­es Insti­tut kon­kret lösen soll, wie es sich zu ande­ren ÖGD- und Gesund­heits­ver­sor­gungs­struk­tu­ren ver­hält und wer sich wel­chen Mehr­wert eines neu­en Bun­des­in­sti­tuts ver­spricht. Es ist unklar, ob eine wei­te­re Insti­tu­ti­on auf Bun­des­ebe­ne im föde­ra­len Sys­tem eine effek­ti­ve und nach­hal­ti­ge Lösung für die struk­tu­rel­len Pro­ble­me ist, wel­che durch die COVID-19-Pan­de­mie offen­ge­legt und ver­stärkt wur­den – nicht zuletzt die begrenz­ten Befug­nis­se des Bun­des gegen­über den Län­dern, was die kon­kre­te Aus­ge­stal­tung und recht­li­che Umset­zung von Gesund­heits­po­li­ti­ken angeht.

„Ohne eine weg­wei­sen­de Ver­fas­sungs­än­de­rung droht ein neu­es Bun­des­in­sti­tut ein zahn­lo­ser Tiger ohne spür­ba­ren Mehr­wert für die Län­der und Kom­mu­nen zu wer­den.“

Ohne eine weg­wei­sen­de Ver­fas­sungs­än­de­rung droht ein neu­es Bun­des­in­sti­tut ein zahn­lo­ser Tiger ohne spür­ba­ren Mehr­wert für die Län­der und Kom­mu­nen zu wer­den. Denn aktu­ell sieht das Grund­ge­setz für den Gesund­heits­be­reich vor, dass die Umset­zung von Bun­des­ge­set­zen Län­der­sa­che ist, wenn nicht kon­kret bestimm­te Berei­che wie zum Bei­spiel „Maß­nah­men gegen gemein­ge­fähr­li­che oder über­trag­ba­re Krank­hei­ten bei Men­schen und Tie­ren“ (Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG) betrof­fen sind. Auch eine Beru­fung auf die Pflicht zur öffent­li­chen Für­sor­ge wür­de dem Bund kei­ne all­ge­mei­ne Zugriffs­mög­lich­keit auf die Aus­ge­stal­tung des Gesund­heits­we­sens auf Län­der­ebe­ne geben (Wis­sen­schaft­li­che Diens­te des Deut­schen Bun­des­tags, 2019). Ein Bun­des­in­sti­tut für Öffent­li­che Gesund­heit könn­te nur als selb­stän­di­ge Bun­des­ober­be­hör­de oder als bun­des­un­mit­tel­ba­re Stif­tung, Kör­per­schaft oder Anstalt ins Leben geru­fen wer­den und hät­te damit im aktu­el­len ver­fas­sungs­recht­li­chen Rah­men (sie­he Art. 87 Abs. 3 GG) über Kom­mu­ni­ka­ti­on und Wis­sens­ver­mitt­lung hin­aus dem Grun­de nach nur weni­ge Mög­lich­kei­ten der poli­ti­schen Steue­rung in der Flä­che. Denn auch die Zuwei­sung von Auf­ga­ben an ein neu­es Bun­des­in­sti­tut durch neue Geset­ze (vgl. § 4 IfSG für das Robert-Koch-Insti­tut) ist unein­ge­schränkt an die ver­fas­sungs­recht­li­che Kom­pe­tenz­ord­nung gebun­den.

Wo Pro­blem­lö­sung gebo­ten ist

Es steht außer Fra­ge, dass das Pan­de­mie­ma­nage­ment in Deutsch­land in vie­len Aspek­ten, nicht zuletzt hin­sicht­lich der infra­struk­tu­rel­len und per­so­nel­len Aus­stat­tung des ÖGD sowie der Risi­ko­kom­mu­ni­ka­ti­on, unzu­rei­chend war. Hier besteht gro­ßer Hand­lungs­be­darf, um auf zukünf­ti­ge Aus­brü­che von Infek­ti­ons­krank­hei­ten mit pan­de­mi­schem Poten­zi­al vor­be­rei­tet zu sein. Mit der Ent­wick­lung und Aus­brei­tung neu­er human­pa­tho­ge­ner Erre­ger, getrie­ben durch die glo­ba­len Kli­ma­ver­än­de­run­gen, Zer­stö­rung natür­li­cher Habi­ta­te und glo­ba­ler Hyper­mo­bi­li­tät von Waren und Per­so­nen, muss in Zukunft ver­stärkt gerech­net wer­den (Gibb et al., 2020; John­son et al., 2020; Schmel­ler et al., 2020). Viel wich­ti­ger als Vor­be­rei­tung und Reak­ti­on auf sol­che Ereig­nis­se wäre es jedoch, ihrem Auf­tre­ten zuvor­zu­kom­men, indem man ihre Trei­ber, die glo­ba­len – durch mensch­li­che Akti­vi­tä­ten beding­ten – Kli­ma- und Umwelt­ver­än­de­run­gen umfäng­lich adres­siert.

„Öffent­li­che Gesund­heit wird gemein­hin als ein sepa­ra­tes Res­sort inner­halb des Poli­tik­fel­des Gesund­heit ver­stan­den und wur­de min­des­tens bis vor der COVI­D19-Pan­de­mie poli­tisch nicht adäquat prio­ri­siert.“

Öffent­li­che Gesund­heit könn­te hier­zu maß­geb­lich bei­tra­gen, ins­be­son­de­re über Prin­zi­pi­en und Prak­ti­ken aus dem Bereich der Prä­ven­ti­on und Gesund­heits­för­de­rung, wel­che posi­ti­ve Aus­wir­kun­gen sowohl auf die mensch­li­che Gesund­heit als auch auf Kli­ma und Umwelt haben kön­nen. Das größ­te Hin­der­nis hier­für ist in ers­ter Linie struk­tu­rel­ler Natur: Öffent­li­che Gesund­heit wird gemein­hin als ein sepa­ra­tes Res­sort inner­halb des Poli­tik­fel­des Gesund­heit ver­stan­den und wur­de min­des­tens bis vor der COVID-19-Pan­de­mie poli­tisch nicht adäquat prio­ri­siert. Der Hand­lungs­spiel­raum von Public HealthAkteur:innen beschränkt sich aktu­ell vor allem dar­auf, die gesund­heit­li­chen Aus­wir­kun­gen poli­ti­scher Ent­schei­dun­gen und mensch­li­cher Akti­vi­tä­ten zu beschrei­ben und retro­spek­tiv zu adres­sie­ren. Poli­ti­sche Ent­schei­dun­gen hin­sicht­lich der Gestal­tung von Lebens­wel­ten wer­den nicht sys­te­ma­tisch von vorn­her­ein so getrof­fen, dass die­se gesund­heits­för­der­lich und prä­ven­tiv sind. Poli­ti­sches Den­ken und Han­deln mit dem Ziel gesund­heits­för­der­li­cher, chan­cen­ge­rech­ter, prä­ven­ti­ver und kli­ma­neu­tra­ler Lebens­wel­ten ist jedoch zen­tra­le Prä­mis­se für die Gesund­heit aller heu­ti­gen und zukünf­ti­gen Gene­ra­tio­nen, also für pla­ne­ta­re Gesund­heit (Box 1). Ohne gesetz­li­che Gestal­tungs­be­fug­nis­se mit Wir­kung auf ande­re Poli­tik­be­rei­che, Anrei­ze zur Ein­bin­dung und Koope­ra­ti­on oder eine Vet­o­funk­ti­on bei „pla­ne­tar unge­sun­den“ Geset­zes­vor­ha­ben wür­de also auch ein Bun­des­in­sti­tut für Öffent­li­che Gesund­heit die poli­ti­sche Silo­land­schaft letzt­lich nur wei­ter frag­men­tie­ren.

Kom­ple­xe Pro­blem­la­gen erfor­dern ganz­heit­li­che Lösun­gen

Um über Fra­gen des Infek­ti­ons­schut­zes hin­aus den gesund­heit­li­chen Her­aus­for­de­run­gen durch die Kli­ma- und wei­te­re öko­lo­gi­schen Kri­sen gerecht zu wer­den (Cos­tel­lo et al., 2009; Roma­nel­lo et al., 2021), darf Public Health nicht nur als iso­lier­tes Wissenschafts‑, Pra­xis- und Poli­tik­feld ver­stan­den wer­den. Statt­des­sen braucht es Anrei­ze, die Gesund­heit in und mit ande­ren Poli­tik­fel­dern im Sin­ne von Mehr­ge­winn-Poli­ti­ken (co-bene­fits) ver­bin­den und gestal­ten. Das Prin­zip der pri­mor­dia­len Prä­ven­ti­on von Scha­den (Box 1) nicht nur an mensch­li­cher Gesund­heit, son­dern auch an öko­lo­gi­schen Sys­te­men und Pro­zes­sen und die För­de­rung von Gesund­heit und Wohl­erge­hen (nicht nur von Men­schen, son­dern auch der beleb­ten und nicht beleb­ten Um- bzw. Mit­welt) anstel­le eines Fokus’ auf „cure and repair“ müss­ten zunächst hand­lungs­lei­tend für poli­ti­sche Steue­rung wer­den. Eine kon­zep­tio­nel­le Aus­rich­tung auf das Ziel pla­ne­ta­rer Gesund­heit, also Gesund­heit und Wohl­be­fin­den aller heu­ti­gen und zukünf­ti­gen Gene­ra­tio­nen inner­halb öko­lo­gi­scher Gren­zen und auf Basis eines umfas­sen­den, gerecht ver­teil­ten sozia­len Fun­da­ments (Baltruks D. et al., 2022), wür­de in einem zwei­ten Schritt die Ent­wick­lung einer res­sort­über­grei­fen­den Public Health-Stra­te­gie für Deutsch­land, wie vom Zukunfts­fo­rum Public Health emp­foh­len (Zukunfts­fo­rum Public Health, n.d.), unter Kon­sul­ta­ti­on inter­dis­zi­pli­nä­rer Exper­ti­se erfor­dern.

„Kurz gesagt: Der gebo­te­ne trans­pa­ren­te Pro­zess der poli­ti­schen Ziel­set­zung und eine sorg­fäl­ti­ge Pro­blem- und Lösungs­op­tio­nen­ana­ly­se darf nicht einem ein­zi­gen Lösungs­vor­schlag zum Opfer fal­len.“

Erst dann soll­te die Fra­ge, ob und inwie­fern neue Behör­den wie ein „Bun­des­in­sti­tut für Öffent­li­che Gesund­heit“ für die Umset­zung einer sol­chen Stra­te­gie sinn­voll und kos­ten­ef­fek­tiv wären, im Rah­men eines inter­dis­zi­pli­nä­ren, evi­denz- und exper­ti­se­ba­sier­ten Ent­schei­dungs­pro­zes­ses beant­wor­tet wer­den. Kurz gesagt: Der gebo­te­ne trans­pa­ren­te Pro­zess der poli­ti­schen Ziel­set­zung und eine sorg­fäl­ti­ge Pro­blem- und Lösungs­op­tio­nen­ana­ly­se darf nicht einem ein­zi­gen Lösungs­vor­schlag zum Opfer fal­len.

In der Fol­ge der Pan­de­mie und nach Jah­ren der Frus­tra­ti­on ob der stän­di­gen Unter­fi­nan­zie­rung und poli­ti­schen Deprio­ri­sie­rung von öffent­li­cher Gesund­heit ist der Wunsch nach schnel­len Ver­än­de­run­gen sowohl auf Sei­ten der poli­ti­schen als auch der Public Health-Akteur:innen nach­voll­zieh­bar. Den­noch soll­ten Lösungs­an­sät­ze unter Ein­be­zie­hung rele­van­ter mul­ti­dis­zi­pli­nä­rer Evi­denz und Exper­ti­se und ins­be­son­de­re der Ein­flüs­se der beson­de­ren gesund­heit­li­chen Bedro­hun­gen durch die Kli­ma- und öko­lo­gi­schen Kri­sen ent­wi­ckelt und mit Umsicht gegen­ein­an­der abge­wo­gen wer­den. Nur auf die­se Wei­se kön­nen Pro­ble­me effek­tiv gelöst und nicht nur in die Zukunft ver­scho­ben wer­den.

Dies ist der ers­te Teil einer Serie von Kom­men­ta­ren und Impuls­pa­pie­ren zu Fra­gen der poli­ti­schen Steue­rung öffent­li­cher Gesund­heit vor dem Hin­ter­grund der mul­ti­plen pla­ne­ta­ren Kri­sen mit einem spe­zi­el­len Fokus auf Prä­ven­ti­on und Gesund­heit.

Lite­ra­tur

• Amboss Ärzt­li­che Redak­ti­on (2022). Pre­ven­ti­ve Medi­ci­ne. Online abruf­bar unter: https://www.amboss.com/us/knowledge/Preventive_medicine
• Baltruks, D.; Gepp, S.; Van de Pas, R., Voss, M., Wab­nitz, K. (2022). Gesund­heit inner­halb pla­ne­ta­rer Grenzen.Policy Brief 01–2022. Online abruf­bar unter: https://cphp-berlin.de/policy-brief-gesundheit-innerhalbplanetarer-grenzen/
• Bun­des­ver­band Mana­ged Care e.V. (2022). Impul­se für ein Bun­des­in­sti­tut für Public Health. Was sind kri­ti­sche Erfolgs­fak­to­ren? Online abruf­bar unter: https://www.bmcev.de/wp-content/uploads/Impulse-fuer-einPublic-Health-Bundesinstitut-final-web.pdf
• Bun­des­ver­bän­de der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen (2022). Bun­des­in­sti­tut für öffent­li­che Gesund­heit Public Health als gesamt­ge­sell­schaft­li­che und res­sort­über­grei­fen­de Auf­ga­be gestal­ten. Online abruf­bar unter: https://www.vdek.com/content/dam/vdeksite/vdek/presse/pm/2022/Bundesinstitut_fuer_Gesundheit_Impulspapier.pdf
• Cos­tel­lo, A.; Abbas, M.; Allen, A.; Ball, S.; Bell, S.; Bel­la­my, R.; Fri­el, S.; Gro­ce, N.; John­son, A.; Kett, M. (2009).Managing the health effects of cli­ma­te chan­ge. Lan­cet and Uni­ver­si­ty Col­lege Lon­don Insti­tu­te for Glo­bal Health Com­mis­si­on. The Lan­cet, 373(9676): 1693–1733.
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• Gesun­de Städ­te-Netz­werk (2022). Stel­lung­nah­me des Gesun­de Städ­te-Netz­werks Deutsch­land zum geplan­ten Bun­des­in­sti­tut für Öffent­li­che Gesund­heit. Online abruf­bar unter: https://gesunde-staedte-netzwerk.de/wp-content/uploads/Stellungnahme_Bundesinstitut.pdf
• Gibb, R.; Red­ding, DW.; Chin, KQ.; Don­nel­ly, CA.; Blackb­urn, TM.; New­bold, T.; Jones, KE. (2020). Zoo­no­tic host diver­si­ty increa­ses in human-domi­na­ted eco­sys­tems. Natu­re, 584(7821): 398–402.
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• Zukunfts­fo­rum Public Health (2022). Stel­lung­nah­me zum geplan­ten „Bun­des­in­sti­tut für öffent­li­che Gesund­heit“ aus der Per­spek­ti­ve von Public Health. Online abruf­bar unter: https://zukunftsforum-public-health.de/stellungnahme-ph-institut/
• Zukunfts­fo­rum Public Health (n.d.). Auf dem Weg zu einer Public-Health-Stra­te­gie. Online abruf­bar unter: https://zukunftsforum-public-health.de/