Offene Fragen an Politik, Wissenschaft und Gesundheitsakteure

Dorothea Baltruks, Sophie Gepp, Dr. Remco van de Pas, Maike Voss, Katharina Wabnitz

Um die drängenden planetaren Krisen zu bewältigen und die Bewohnbarkeit des Planeten auch für zukünftige Generationen zu erhalten, braucht es eine Verankerung von planetarer Gesundheit als Zukunftsvision in allen Politikfeldern auf nationaler und internationaler Ebene. Erfahrungen und Erkenntnisse aus anderen Politikfeldern und anderen Ländern können bei der Stärkung der Prävention von und Vorbereitung auf planetare Krisen und deren gesundheitliche Risiken berücksichtigt werden. Dafür sollten drängende Fragen beantworten werden: wie die Regelungsrahmen, Strukturen, Institutionen, und Anreize angepasst werden können, um Gesundheit innerhalb planetarer Grenzen zum Kernziel einer umfassenden Präventionspolitik und einer gemeinwohlorientierten Versorgungswirtschaft zu machen; welche Rolle Ziel- und Interessenskonflikte dabei spielen; wie gesundheitliche Chancen- und Umweltgerechtigkeit in (gesundheits-)politischen Entscheidungen integriert werden können und welche Form der Wissenschaftskommunikation, -translation und -produktion notwendig ist, um die Transformation für Gesundheit in planetaren Grenzen wirkungsvoll zu beschleunigen.

Gesunde Menschen gibt es nur auf einem gesunden Planeten

Betrachtet man die Entwicklung der Gesundheit der Weltbevölkerung in den letzten Jahrzehnten, ergibt sich ein widersprüchliches Bild: Einerseits ist die Lebenserwartung als einer der Hauptindikatoren für Wohlbefinden angestiegen und der Anteil unterernährter Menschen in der Tendenz rückläufig.^1,2 Andererseits sind diese Fortschritte hinsichtlich Gesundheit sowohl innerhalb als auch zwischen Ländern und Bevölkerungsgruppen weiterhin ungleich verteilt.³ Während global gesehen die Todesfälle durch übertragbare Krankheiten abnehmen, nehmen nicht-übertragbare Krankheiten wie Krebserkrankungen, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen in allen Ländern stark zu.⁴ Die regional unterschiedlich verteilten, gesundheitlichen und gesellschaftlichen Fortschritte sind zwar bedeutsam, haben allerdings einen hohen Preis: sie riskieren die Bewohnbarkeit des Planeten. Insbesondere die Nutzung fossiler Brennstoffe zur Energiegewinnung und ihre Auswirkungen auf die Klimaerwärmung, aber auch die veränderte Land- und Wassernutzung insbesondere zur Nahrungsmittelproduktion, die Ausbreitung von Wohn- und Infrastruktur, die übermäßige Nutzung natürlicher Ressourcen und die Verschmutzung und Zerstörung von Ökosystemen und der damit einhergehende Verlust der Artenvielfalt bedingen die Überschreitung multipler ökologischer Belastungsgrenzen und Menschenrechtsverletzungen.^5,6 Wir befinden uns inmitten multipler, eskalierender Systemkrisen, sowohl innerhalb natürlicher als auch menschlicher Systeme. Wir bezeichnen diese multidimensionalen Krisen, die sich zum Teil gegenseitig verstärken, als planetare Krisen.

Ein sicherer und gerechter Handlungsspielraum für menschliches Wohlergehen

Um Gesundheit zu schützen und die Bewohnbarkeit des Planeten auch für zukünftige Generationen zu erhalten, dürfen ökologische Belastungsgrenzen nicht weiter überschritten werden. Gleichzeitig müssen die Folgen der Überschreitung einzelner Belastungsgrenzen gemindert und diese so weit wie möglich rückgängig gemacht werden. Die medizinische Fachzeitschrift The Lancet hat die Klimakrise als größte Bedrohung⁷ und ihre Bewältigung als große Chance für menschliche Gesundheit und Wohlergehen im 21. Jahrhundert identifiziert.⁸ Auch der letzte Sachstandsbericht des Weltklimarats ist für die Belastungsgrenze ‘Klimawandel’ unmissverständlich: “Die kumulative wissenschaftliche Evidenz ist eindeutig: Der Klimawandel bedroht menschliches Wohlergehen und planetare Gesundheit. Durch jede weitere Verzögerung hinsichtlich konzertierter, vorausschauender globaler Maßnahmen zur Anpassung und Abschwächung wird ein kurzes und sich rasch schließendes Zeitfenster verpasst werden, um eine lebenswerte und nachhaltige Zukunft für alle zu sichern”⁹ (eigene Übersetzung). Ähnliches gilt für andere ökologische Belastungsgrenzen.

Innerhalb der ökologischen Belastungsgrenzen und auf einem umfassenden sozialen Fundament befindet sich der sogenannte ‘sichere und gerechte Handlungsspielraum’, visualisiert im Donut-Modell (s. Abbildung 1).¹⁰ Er stellt dar, was das globale Wirtschaftssystem leisten sollte: das Erreichen sozialer Mindeststandards für alle, ohne ökologische Grenzen zu überschreiten.¹¹ Diese beinhalten die Erfüllung von Grundbedürfnissen, aber auch Zugang zu qualitativ hochwertiger Bildung, Arbeit und Gesundheitsversorgung.

Damit verstärken die Folgen der ökologischen Krisen historische und andauernde Marginalisierungen, Armutsrisiken, Konflikte und damit Ungleichheiten wie beispielsweise koloniale Kontinuitäten und Geschlechterungerechtigkeiten.¹⁶ Obwohl diese zunehmenden Risiken für die menschliche Gesundheit, Stabilität und Sicherheit politisch bekannt sind, bleibt vor allem eins offen: wie Politik, Wirtschafts- und Sozialsysteme mit diesen Risiken vorausschauend umgehen. Würden diese Risiken jetzt deutlich reduziert und Investitionen in Prävention und Krisenvorbereitung getätigt, könnte ein gesellschaftlicher Umbau zu mehr Resilienz und gesundheitlicher Chancengerechtigkeit führen. Um dies zu erreichen, hilft das Präventionsprinzip als politischer Kompass.¹⁷ Um diesen Kompass einzusetzen, braucht es eine tiefgreifende Transformation menschlicher Aktivitäten, eine „zivilisatorische Wende“, wie sie jüngst auch vom Wissenschaftlichen Beirat für Globale Umweltveränderungen (WBGU) zur Diskussion gestellt wurde.¹⁸

Auf den Punkt gebracht: Es mangelt nicht an Wissen über die gesundheitlichen Folgen der multiplen Systemkrisen oder darüber, wie sie zu bewältigen sind; es mangelt auch nicht an lebenswerten Zukunftsvisionen; es mangelt an konkreten und wirkungsvollen politischen Aktivitäten, um Transformationspfade konsequent auf allen Ebenen und über Ländergrenzen hinweg einzuschlagen, mit dem Ziel, Gesundheit innerhalb planetarer Grenzen sicherzustellen.¹⁹

Herausforderungen für das deutsche Gesundheitssystem durch die planetaren Krisen

Unser Gesundheitssystem gehört zu einem Sozial- und Wirtschaftssystem, das nicht nachhaltig ausgerichtet ist. Das Paradigma des Wachstums, meist im Ziel eines steigenden Bruttoinlandsprodukts (BIP) verwirklicht, ist für die Gestaltung eines nachhaltigen Sozial- und Wirtschaftssystems für planetare Gesundheit nicht zweckmäßig.²⁰ Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist das BIP zwar ein vielfach eingesetztes, aber hinsichtlich (planetarer) Gesundheit unangebrachtes Messinstrument für wirtschaftliche Aktivitäten, da es diese weitgehend losgelöst von deren Umwelt- und Gesundheitsschäden und immateriellen Werten misst.²¹ Eine gesellschaftliche Debatte darüber, wie Gesundheit und Wohlergehen innerhalb von ökologischen Belastungsgrenzen gestaltet werden kann und was das Gesundheitssystem dafür leisten sollte und was nicht, ist dringend notwendig, fehlt aber bislang. Das beinhaltet auch, wie der Zugang, die Qualität und die Finanzierung eines klimaneutralen Gesundheitssystems nach dem Donut-Modell aussieht.²²

Dabei hat das Gesundheitssystem für die Transformation eine besondere Rolle inne. Einerseits entstehen 4,4% der weltweiten²³ und 5,2% der nationalen²⁴ Treibhausgasemissionen im Gesundheitssystem, was es nicht zum größten, aber zu einem wichtigen Treiber der Klimakrise macht. Gleichzeitig verursachen die planetaren Krisen zusätzliche und oft vermeidbare Krankheitslasten, die das Gesundheitssystem jetzt und vor allem in der Zukunft vor enorme Herausforderungen stellen.²⁵ Für alle Akteure im Gesundheitswesen gilt das Prinzip des ‘Nicht-Schadens’, das im Anthropozän erweitert werden muss: Schaden an der Umwelt muss für Gesundheit vermieden und Prävention statt Krankheitsbehandlung priorisiert werden.²⁶ Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer umfassenderen Präventionspolitik. Obwohl schon jetzt das Ziel, Gesundheit zu fördern und zu erhalten, handlungsleitend und von Gesundheitsfachkräften verinnerlicht ist, fehlen der Regelungsrahmen, die Anreize und zum Teil auch die Institutionen, um Prävention und Gesundheitsförderung zu priorisieren und umzusetzen.²⁷ Dies hindert Gesundheitsakteure derzeit, in ihren eigenen Institutionen transformativ tätig zu werden. Die Sozialgesetzbücher schreiben aktuell Prinzipien wie Qualität von und Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen sowie ihre Wirtschaftlichkeit als rechtliche Leitplanken in der Leistungserbringung vor – Nachhaltigkeit (im Sinne der Umweltverträglichkeit und gesundheitlicher Chancengerechtigkeit) wird noch nicht ausreichend berücksichtigt, ist aber aus der Perspektive der planetaren Gesundheit unverhandelbar.²⁸ Politisch Entscheidungstragende, Gesetzgebende auf Bundes- und Landesebene und die Organe der Selbstverwaltung haben eine zentrale Verantwortung, den Regelungsrahmen anzupassen und wirkungsvolle Anreize zu setzen. Zusätzlich ist das Gesundheitssystem nicht vorausschauend genug auf zukünftige Systemschocks wie Extremwetterereignisse,²⁹ die Versorgung von wegen Umweltkrisen aus dem In- und Ausland flüchtender Menschen, oder Ausbrüche von Infektionskrankheiten mit pandemischem Potential vorbereitet.³⁰ Vor allem in Hitzeperioden, die hierzulande das größte klimawandelbedingte Gesundheitsrisiko darstellen³¹, ist ein politikfeldübergreifender Ansatz notwendig, um die Versorgung im Krisenfall bedarfsgerecht sicherzustellen und die Resilienz des Gesundheitssystems zu stärken.

Herausforderungen für die Steuerung planetarer Gesundheit außerhalb des Gesundheitssystems

Um planetare Gesundheit zu erreichen, sind neue Formen politischer Steuerung und Gestaltung notwendig, die nicht nur die Gesundheitspolitik umfassen. Da die größten Gesundheitsgewinne und -verluste durch strukturelle Determinanten bedingt und damit unabhängig von der Gesundheitsversorgung sind³², braucht es neue Formen der politischen Steuerung (Governance) in anderen Politikfeldern für planetare Gesundheit. Gesundheitsgovernance innerhalb planetarer Grenzen beschreibt alle institutionalisierten Formen der sozialen Koordination, die darauf abzielen, verbindliche Regeln zur Sicherstellung von Gesundheit und Wohlbefinden zu erarbeiten und umzusetzen oder kollektive Güter zum Wohle der Gesellschaft bereitzustellen, ohne ökologische Belastungsgrenzen zu überschreiten (angelehnt an³³). Eine Politik, die planetare Gesundheit zum Ziel hat, zeichnet sich durch Systemdenken und die Berücksichtigung von Pfadabhängigkeiten aus; auch um die gesundheitsschädlichen Auswirkungen vergangener politischer Entscheidungen zu adressieren. Um die Transformation des deutschen Gesundheitssystems voranzubringen, ist der Umbau weiterer Bereiche, insbesondere des Energiesystems, unabdingbar. Die Transformation des Energiesystems hätte weitreichende positive Kaskadeneffekte in andere Politikbereiche und würde gleichzeitig zu einer signifikanten Reduktion der Krankheitslast, beispielsweise durch Luftverschmutzung beitragen. Die WHO schätzt, dass Luftverschmutzung in Europa etwa 33% neuer Fälle kindlichen Asthmas, 17% aller Lungenkrebsfälle, 12% aller Herzinfarkte sowie 11% aller Schlaganfälle bedingt.³⁴ Gleichzeitig ist die Nutzung fossiler Brennstoffe der größte Treiber der Klimakrise.³⁵

Dieses Beispiel veranschaulicht die Verflechtung einzelner Sektoren und verdeutlicht, wie sich deren Umbau direkt und indirekt positiv auf Gesundheit auswirken würde. So ist die Nutzung erneuerbare Energieträger nicht nur gut für das Klima, sondern verspricht sogenannte Co- Benefits für die Bevölkerungsgesundheit.³⁶ Relevant für eine zukünftige Präventionspolitik wird es daher sein, Co-Benefit-Politiken gezielt zu entwickeln und Auswirkungen und Kosten anderer Politikbereiche zu Lasten der Gesundheit einzupreisen. In der Verkehrspolitik könnte beispielsweise eine Einpreisung der gesundheitlichen Folgekosten von Umwelt- und Luftverschmutzung, Lärmbelastung sowie Treibhausgasemissionen die Transformation dieses Sektors beschleunigen. Die globale Vernetzung und wechselseitigen Abhängigkeiten von Ländern und Regionen, ebenso wie die globale Natur der planetaren Krisen zeigen, dass die strikte Unterscheidung zwischen Außen- bzw. Entwicklungs- und Innenpolitik hinsichtlich der Steuerung planetarer Gesundheit obsolet ist. Aus Gesundheitsperspektive ist die Umsetzung des Pariser Klimaabkommens eine essentielle Maßnahme zur weltweiten Förderung der Gesundheit.³⁷ Um das Abkommen, sowie weitere internationale Übereinkünfte hinsichtlich der anderen planetaren Grenzen einzuhalten, muss auch die historische Verantwortung von Staaten für die planetaren Krisen anerkannt und die Anpassungs- und Umweltschutzmaßnahmen entsprechenden finanziert, sowie ein solidarischer Umgang mit Schäden und Verlusten gefunden werden.^38,39 Für die Analyse der globalen Gesundheitsgovernance innerhalb planetarer Grenzen ist entscheidend, wer mit welchen Ressourcen und in welchen Machtkonstellationen am Tisch sitzt und wer nicht. Staaten des Globalen Nordens und des Globalen Südens , ihre Zivilgesellschaften, Wissenschaft sowie (transnationale) Unternehmen können gemeinsam die notwendige Transformation ausgestalten, beschleunigen oder gezielt ausbremsen. Welche Governance-Formen und welche Zusammenarbeit auf welchen Ebenen für planetare Gesundheit hilfreich und notwendig sind, ist bisher noch nicht ausreichend beschrieben.⁴⁰

Offene Fragen für Gesundheitsakteure, Wissenschaften und Politik

Um ein resilientes, qualitativ hochwertiges, zugängliches, umweltfreundliches und finanzierbares Gesundheitssystem für alle und für zukünftige Generationen in einem gemeinwohlorientierten, gesundheitsfördernden und präventiven Rahmen sicherzustellen, bedarf es der Beantwortung folgender Fragen:

1. Agenda-Setting
   Wie kann planetare Gesundheit als Zukunftsvision langfristig und wirkungsvoll auf der nationalen und internationalen politischen Agenda gesetzt und gehalten werden?
   
2. Krisenprävention und -vorbereitung
   Wie können ökologische und soziale Risiken für die Gesundheit aktueller und zukünftiger Generationen reduziert werden und was kann dafür aus anderen Politikfeldern und aus anderen Ländern gelernt werden?
   
3. Governance
   Welche neuen Steuerungsformen,Re-formen, Institutionen, Strukturen und Anreize braucht eine Präventionspolitik und eine gemeinwohlorientierte Versorgungswirtschaft, die auf Gesundheit innerhalb planetarer Grenzen abzielt?
   
4. Partnerschaften
   Welche Art von Partnerschaften sind für planetare Gesundheit notwendig und wie werden Interessenkonflikte zwischen Akteuren, die die Transformation zu planetarer Gesundheit behindern oder gar blockieren, ausgehandelt?
   
5. Gerechtigkeit
   Wie können gesundheitliche Chancen- und Umweltgerechtigkeit gemeinsam in (gesundheits-)politischen Entscheidungen berücksichtigt werden?
   
6. Partizipation
   Wie können die Perspektiven von Gesundheitsakteur:innen und von denjenigen, die durch die Auswirkungen des Nichteinhaltens der ökologischen und sozialen Grenzen am meisten betroffen sind, in politischen Prozessen stärker berücksichtigt werden?
   
7. Kommunikation
   Welche Form der Wissenschaftskommunikation, der -translation und -produktion braucht es, um die Transformation für Gesundheit in planetaren Grenzen wirkungsvoll zu beschleunigen?

Literatur

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